為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，根據《河南省政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（豫政辦〔2022〕15號）精神，駐馬店市人民政府辦公室印發了《駐馬店市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》（以下簡稱《細則》）。

　　一、出臺背景

　　建立健全職工醫保門診共濟保障機制，是國家和我省、市深化醫療保障制度改革明確提出的任務部署。職工醫保制度1999年建立，實行統籌基金和個人賬戶相結合的模式，“統籌基金保障住院和門診慢性病、特殊疾病（以下統稱門診慢特病），個人賬戶保障門診小病”。職工醫保的個人賬戶在推動公費勞保醫療制度向社會醫療保險制度的轉軌過程中發揮了積極作用。隨著經濟社會的發展，群眾醫療保障需求不斷提高，個人賬戶保障功能不足、共濟性不強等局限性逐步凸顯。2021年4月，國務院辦公廳印發《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）；2022年2月，河南省人民政府辦公廳印發《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（豫政辦〔2022〕15號）。為認真貫徹落實國務院、省政府文件精神，按照工作部署，結合我市實際，逐條認真梳理我市建立健全職工醫保門診共濟保障機制事項，在總結實踐經驗、廣泛聽取意見、反復研究論證的基礎上，市政府辦公室印發了《細則》。

　　二、主要內容

　　《細則》從五個方面提出了我市建立健全門診共濟保障機制的具體舉措。

　　（一）建立職工醫保普通門診統籌制度。在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢特病醫療保障工作的基礎上，將多發病、常見病的普通門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍。普通門診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員。起付標準按次設定，鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）和基層衛生診所就醫不設起付標準；二級及以下定點醫療機構就醫起付標準為每次30元，三級定點醫療機構就醫起付標準為每次50元。在職職工普通門診統籌年度最高支付限額1500元，退休人員年度最高支付限額2000元，普通門診統籌支付限額不計入職工醫保統籌基金年度最高支付限額。起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內普通門診醫療費用，由職工醫保統籌基金按比例支付，按規定在三級定點醫療機構就醫的支付比例不低于50％，按規定在二級及以下定點醫療機構就醫的支付比例不低于55％，退休人員的支付比例高于在職職工10個百分點；參保人員辦理家庭醫生簽約后，在簽約的基層醫療機構發生的普通門診醫療費用，支付比例在以上基礎上提高5個百分點。 

　　（二）改進個人賬戶計入辦法。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%。退休人員個人賬戶由統籌基金按我市2021年基本養老金月平均水平的2%左右定額劃入（我市2021年基本養老金月平均水平為3013元/月，退休人員個人賬戶劃入額度為60元/月）。調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。職工醫保個人賬戶計入辦法調整與普通門診統籌同步實施。

　　（三）規范個人賬戶使用范圍。個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策范圍內自付費用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。可以用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險或本人參加職工大額醫療費用補助等的個人繳費。不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

　　（四）健全與門診共濟保障相適應的付費機制。對基層醫療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術、中醫優勢病種等符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。

（五）加強監督管理。建立健全與門診共濟保障相適應的監督管理機制，引導醫療資源合理利用，確保醫保基金穩定運行，充分發揮保障功能。建立對個人賬戶全流程動態管理機制，加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核。強化對醫療行為和醫療費用的監管，確保基金安全高效、合理使用。