我國醫改步履艱難

　　一直到本月18日，重慶市各醫療機構的醫護、財務人員還要為僅僅實施了7天的醫療調價“善后”——清理期間多收的費用，為患者退費。

　　這場被戲稱為“史上最短命”的醫改，其初衷正是為了根治我國醫療體系的頑疾——以藥補醫，然而，由于大幅度增加了部分患者的醫藥負擔，此次醫改遭到抵制，以至于最終被重慶市衛計委、市物價局叫停。

　　回顧近年醫改，很多患者抱怨，醫藥費用上漲易、下降難，或是漲的多、降的少。而作為矛盾的對立面，醫院、醫護人員也在叫苦連連，工作壓力大，收入和付出不成正比。而為了降低虛高藥價，政府、企業圍繞藥品集中采購展開的博弈更是演變為“一場沒有硝煙的戰爭”。

　　患者： 醫藥費不能承受之重

　　3月25日，《重慶市醫療服務項目價格(2014年版)》正式實施，對六大類項目價格進行結構調整，其中大型設備檢查、檢驗類項目價格均降低25%，診查、護理、治療、手術類項目價格分別提高30%、30%、13%和13%。調整范圍內的7886個醫療服務項目中，降價類項目涉及1309項，提價類項目涉及6577項。

一位重慶醫生介紹，醫改后，費用增幅較大的是手術費用，比如剖腹產、闌尾炎手術分別上漲640元和600元。但在B超、CT等中大型檢測方面，病人有一定受惠。以胸腔B超價格為例，下降了30元。

　　不難發現，在此次調整中，機器的檢查費降了，但是需要醫護人員參與的檢查、治療費漲了。由于需要進行大型設備檢查、檢驗的患者畢竟是少數，而診查、護理、治療、手術等涉及的患者數量相對要多得多，所以大多數患者的感覺是醫藥費又漲了。

　　受沖擊最大的當屬人數超過3萬的重慶尿毒癥患者。3月31日下午，有網友在微博上發布了當日眾多尿毒癥患者及家屬，對醫療調價后治療費用飆升表達不滿的照片。多名需要長期進行透析治療的重癥病人表示，醫改后，單次檢查費用較調整前上漲了幾百元，一般病人每月的費用要增加1000元以上。

　　調價同樣影響到需要做大量產檢的孕婦。重慶的準媽媽們反映，部分醫院普通產科掛號費由9元上漲到21元，常規彩超檢查由190元左右上漲到330元，常規產檢量血壓等項目均有十幾元左右的調價。

　　由于部分市民上街抵制，4月1日下午3點，重慶市相關部門召開全市電視電話會通知，本次價格調整停止，恢復到3月25日前的標準。并要求醫院對新標準執行以來(3月25日-3月31日)多收取的費用在兩周內退還，低于原標準部分，做記賬處理。

　　重慶醫改最終看似以患者的“勝利”告終，但回顧近年各地醫改，無論是“破除以藥養醫”還是“實施藥品降價”，更多患者感覺藥費并沒有降，而診療費用也漲了上來。去一趟醫院，看個感冒也要二三百元，更不要說大病了。

　　藥費為何難降？記者走進一些醫院，發現時下藥品兩極分化狀況非常明顯：一方面，醫生大筆一揮，開出的各種高價藥層出不窮；另一方面，低價藥有名無實醫院難尋。幾毛錢的維生素D、常用藥甲巰咪唑片、3元多一支的心血管疾病常用藥西地蘭、心臟病救命藥魚精蛋白注射液，還有低價常用藥諾氟沙星、普魯卡因、復方新諾明等在醫院“一藥難求”。

　　記者發現，在醫生開出的高價藥中，原創藥、專利藥占了很大部分。原創藥品、專利藥品在我國屬于單獨定價品種，在政策保護下，一些外資藥企不受政府指導價的“指揮”，趁機亂要價，并且通過給回扣等方式，誘導醫生開高價藥。為了誘導醫生開處方，一些醫藥代表還用“終身提成”來引誘醫生。

　　2014年5月，長沙曝出兒童生長激素銷售黑幕：一些醫藥代表，用高額回扣引誘兒科醫生濫開兒童生長激素，更有甚者還站在一些醫院的診室里監視醫生開處方。隨后，長沙衛生行政部門立案調查此事，并責令醫療機構暫停兒童生長咨詢及生長激素的銷售使用。

　　記者調研發現，藥企藥品進入政府招標目錄，再進醫院，到達患者手中要經過三道檻：首先，藥企藥品參加以省為單位的藥品招投標采購并且中標后，中標的藥品才具備進入公立醫院的資格；其次，以省為單位的藥品招標采購，只確定進入公立醫院的藥品名稱、成產廠家、劑型等，而藥品最終進入醫院，要看醫院是否采購，這得醫院領導點頭；第三，藥品進了醫院，要醫生同意開處方，藥品才能到患者手上。

　　知情人士透露，政府定的藥品指導價越高，藥企的中標價格越高，醫院明處15%加價的收益越多，醫院也就更愿意采購高價藥，與此同時，由于藥品的銷量取決于醫生的處方行為，價格高、回扣大的藥，越受醫生青睞。這就形成了一個高定價、大回扣的高價藥供應路徑。

　　最終，“羊毛出在羊身上”，為高價藥埋單是老百姓。

　　醫院：

　　醫療服務定價扭曲催生“以藥養醫”

　　在患者抱怨“看病貴”的同時，醫院方面也在喊冤。

　　重慶短短7天的醫改中，不少患者把怨恨的矛頭對準了醫院。“患者一到醫院，第一項掛號費就上漲了，紛紛責問醫院。”有醫生透露，還有患者咒罵“你們醫院太貪婪了，要吃了我們嗎？”甚至出現病人因情緒激動，拔掉輸液針頭戳到護士手臂上的事件。

　　然而，記者在北京、深圳、陜西、天津等地采訪了解到，長期以來，由于醫療服務價格偏低，一方面導致醫務人員的勞動難以得到應有回報，另一方面也催生了醫院“以藥養醫”“以檢查養醫”等多重亂象。

　　陜西省周至縣人民醫院院長李新房告訴記者，由于編制有限，醫生和護士常年都是超負荷工作，“現在我們醫院掛一個普通號是3.5元，專家號是5元，對于那些工作了十幾年甚至幾十年的老醫生來講，勞動價值得不到體現，怎么調動積極性？”

　　北京同仁醫院普外科郁正雅主任說，一個闌尾炎手術手術費是240元，需要一個麻醉師、兩個護士、三個醫生最少工作1個小時。都是高學歷人群，工作1個小時一共才掙240塊錢。

　　據了解，北京市醫院管理局曾對北京天壇醫院、積水潭醫院、朝陽醫院、宣武醫院等8家公立醫院的醫療項目進行成本核算。在2萬多個醫療項目中，盈利的占43%，虧損的占57%，其中護理費、治療費、門診掛號診療費、住院診療費全部虧損。

　　衛生部中日友好醫院副院長姚樹坤說，當前全國三級醫院大部分都開展了優質護理服務。一級護理成本每天就需要近90元，而目前北京市的護理費收費標準仍然沿用1999年制定的標準，該標準規定特級、一級、二級、三級護理每日標準分別是25元、7元、5元、3元，三級醫院可在此基礎上加收2元，二級醫院可加收1元，遠遠無法彌補成本。

　　深圳恒生醫院院長李晉紅等業內人士說，醫療服務價格長期扭曲，虧的錢總要從別的地方掙出來。醫院在大處方、大檢查上動腦筋，導致很多患者吃了不必要的藥，安了不必要的支架。業內人士表示，服務不賺錢必然會在藥價上有所折射，在醫療服務價格偏低、財政支持又跟不上的情況下，政策只能允許醫院通過在藥價上加成的方式來創收。假如同樣是15%的藥品加成，醫院肯定愿賣18塊錢一支的青霉素，不愿賣8毛錢一支的青霉素。醫生開藥越多越貴，醫院創收就越多，這是藥價虛高的重要根源。

　　藥品招標采購：

　　政府“砍價” 藥企“肉疼”

　　為了解決群眾“看病貴”問題，不少地方政府在推進醫改的同時，也在藥品招標采購環節想辦法，試圖擠掉藥價虛高的水分。

　　近日，湖南省在政府主導的藥品招標采購中請來專家大幅“砍價”，本意是擠掉藥價虛高的水分，卻引發了藥企“上訪”、圍堵專家、集體“報復棄標”等一連串風波。湖南藥品招標“砍價風波”顯示，圍繞藥品集中采購，政府、企業之間的博弈正在演變為“一場沒有硝煙的戰爭”。

　　在此次湖南省藥品招標采購中，來自全國的3000多家企業的2萬多個藥品展開“PK”，衛生部門請了60名專家對藥品進行“砍價”。

　　湖南省衛計委副主任龍開超說，湖南省本次招標擬中標藥品1.1萬個左右，與湖南省2010年中標價格相比，降幅在10%左右。預計2015年全省公立醫療機構可為患者減少藥品費用20億元。

　　專家的“砍價”，讓藥企“肉疼”。部分產品價格比企業報價降低了20%至30%，有的產品降幅達50%以上。一些藥企紛紛組團上訪表達“抗議”。還有藥企圍堵專家，集體“報復性”棄標，市場各方“粉墨登場”與政府博弈。

　　湖南一位藥企代表李才說，根據湖南省藥品集中采購辦法，投標藥品報價不能高于政府制定的報價指導價，一些藥品報價本低于政府指導價，還被專家砍掉一半，這讓藥企心寒。

　　湖南省衛計委一位負責人透露：“有個別投標國企的負責人聲稱自己是全國人大代表，如不給其滿意的價格，將在全國人大會議上質詢湖南藥品招標采購的砍價行為。”

　　湖南省藥品集中采購辦公室副主任胡茹珊告訴記者，在專家議價之前，湖南省衛計委給專家傳遞了議價原則：對于臨床必需藥、基本藥不予大幅度議價，保證群眾的用藥需求。

　　政府聲稱“為減輕群眾用藥負擔議價”，而藥界人士持有不同意見。作為醫藥企業的行業性組織，中國藥促會在招投標結果公布后，“炮轟”湖南省藥品招標，稱其“違背了國家質量優先、價格合理的招標原則。”

　　還有輿論認為，湖南省此次藥品招標“砍價”中，“唯低價中標”思維嚴重，埋下藥品安全隱患。長沙一位醫藥代表崔先生放言：“這樣低價中標，群眾還想不想吃好藥了？”

　　對此，湖南省衛計委黨組書記詹鳴回應，為保障群眾的用藥需求與基本藥物的正常采購，本輪基本藥物降幅最小，其中最低的基藥降幅僅0.02%。而降價幅度大的是臨床輔助藥和仿制藥。部分輔助藥、注射用藥降價在30%左右。

　　“部分藥企用棄標來倒逼政府重新組織專家議價。我們沒有妥協，平穩完成了藥品招投標。從目前來看，招標藥品基本可以滿足臨床需求。”詹鳴說。